Die Schadenssummen, die der AOK durch Krankenkassen-Betrug entstehen, sind laut dem aktuellen Bericht vom 4. Mai auf einem neuen Rekordhoch. Oft dreht sich der Betrug um Arzneimittel, wobei mitunter auch Apotheker*innen involviert sind.
Die AOK Rheinland/Hamburg hat ihren neuesten Bericht zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen vorgelegt. Demnach sind der AOK in den Jahren 2024 und 2025 durch Betrug Schäden in Höhe von rund acht Millionen Euro entstanden. Mehr als die Hälfte davon betreffen den Arzneimittelbereich. Die Statistik sagt allerdings nichts darüber aus, ob Leistungserbringer, Versicherte oder Dritte diese Schäden verursacht haben. 6,8 Millionen Euro sind bereits als gesicherte Forderungen ausgewiesen.
Damit sind die Schadenssummen weiter gestiegen. Die Kasse geht davon aus, dass nach Zusammenführung der Berichte der Mitgliedskassen des GKV-Spitzenverbandes für 2024/2025 erneut ein Höchststand zu vermelden sein wird. In den zwei Jahren zuvor hatte sich dieser auf über 200 Millionen Euro summiert.
Insgesamt verfolgte die AOK Rheinland/Hamburg im Berichtszeitraum 1.979 Fälle, davon 930 neue. Abgeschlossen hat sie über die zwei Jahre 829 Fälle. Die Zahl der tatsächlich nachgewiesenen Fälle beziffert der Bericht auf 295.
Daneben existiert ein vermutlich beachtliches Dunkelfeld. Der GKV-Spitzenverband hat in der zweiten Hälfte des vergangenen Jahres eine Dunkelfeldstudie auf den Weg gebracht. Deren Ziel ist es, das Ausmaß krimineller Handlungen besser zu erfassen und wirksame Gegenmaßnahmen zu entwickeln.
Mit Abstand am häufigsten tatverdächtig sind Versicherte (939), gefolgt von Leistungserbringenden in der häuslichen Krankenpflege (490) und der Pflegeversicherung (261). Apotheken stehen mit 66 verfolgten Verdachtsfällen auf Platz 6.
AOK: Betrug immer häufiger durch Bandenstrukturen
Die AOK Rheinland/Hamburg betont in ihrer Pressemitteilung vom 4. Mai, dass die Fälle immer komplexer würden. Das Bundeskriminalamt berichte davon, dass zunehmend Bandenstrukturen bis hin zur organisierten Kriminalität erkennbar seien – einhergehend mit Geldwäsche und Steuerdelikten.
Der Verwaltungsrat der AOK Rheinland/Hamburg warnt davor, dass diese Form der Wirtschaftskriminalität auch zur Belastung für die Solidargemeinschaft werden könne. „Eine Debatte über Mehrbelastungen für Beitragszahlende ist beinahe zynisch, solange der Staat zulässt, dass kriminelle Vereinigungen die Sozialversicherung plündern“, sagte Günter Roggenkamp, alternierender Verwaltungsratsvorsitzender der Versichertenseite.
Die AOK fordert daher die Neueinrichtung weiterer Schwerpunktstaatsanwaltschaften, einen verstärkten Einsatz von Künstlicher Intelligenz und klare gesetzliche Regeln, die Fehlverhalten erschweren.
Beispiele aus dem Arzneimittelbereich
Im aktuellen Bericht finden sich auch einige Beispielsfälle. Etwa ein Abrechnungsbetrug, den ein versichertes Ehepaar und ein Apotheker begangen haben und der durch eine Plausibilitätsprüfung aufgedeckt wurde. Das Paar hatte sich von 19 verschiedenen Ärztinnen und Ärzten immer wieder dieselben Arzneimittel verschreiben lassen und die Rezepte überwiegend in einer Apotheke eingelöst. Nur etwa ein Viertel der verordneten Arzneimittel wurde wirklich abgegeben. Den Rest hatten die Betrüger dennoch mit den Krankenkassen abgerechnet. Die Schadenshöhe zulasten der AOK Rheinland/Hamburg lag bei 150.000 Euro. Laut Bericht erklärte sich der Apotheker zur Zahlung bereit. Inzwischen hat er jedoch Insolvenz angemeldet.
In einem weiteren Fall waren bundesweit mehrere Krankenkassen von Rezeptfälschungen betroffen. Es ging um „Lifestyle-Medikamente“ wie Ozempic/Mounjaro/Trulicity sowie weitere Arzneimittel, für die es gute Absatzmöglichkeiten auf dem Schwarzmarkt gibt. Auf den Papierrezepten waren die versichertenbezogenen Angaben bis auf die Krankenversicherungsnummer und den Kostenträger frei erfunden. Bis Ende 2025 wurden rund 1.000 Rezeptfälschungen abgerechnet. Dabei ist der AOK Rheinland/Hamburg nach eigenen Angaben ein Schaden von rund 500.000 Euro entstanden. Die Gesamtschadenssumme über alle Krankenkassen lasse sich nicht beziffern, heißt es.
Quelle: Kirsten Sucker-Sket