DKI-Studie – AOP-Kosten-Erlösvergleich offenbart Unterfinanzierung

DKI-Studie – AOP-Kosten-Erlösvergleich offenbart Unterfinanzierung

34 Prozent der anfallenden Kosten für ambulante Eingriffe im Krankenhaus sind im Durchschnitt nicht gedeckt. Die DKG sieht einen dringenden Handlungsbedarf, vor allem im Hinblick auf die angestrebte Ambulantisierung.

Laut einer Studie des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI) sind ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe deutlich defizitär. Durchschnittlich 34 Prozent der anfallenden Kosten sind im Durchschnitt nicht gedeckt. Insgesamt haben für den von der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) beauftragten Bericht 45 Kliniken Kosten- und Erlösdaten zu rund 18 500 Fällen geliefert (vier Prozent der Häuser, die Leistungen gemäß § 115b SGB V erbringen). 

Für die DKI-Studie wurde aus 14 Leistungsbereichen des Katalogs für ambulant durchführbare Leistungen (AOP) der jeweils fallstärkste Eingriff ausgewählt. Mit dem Ergebnis, dass 34 Prozent der Kosten nicht durch die Erlöse des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM-Erlöse) gedeckt werden, offenbare sich laut DKG dringender Handlungsbedarf. Vor allem bei der zukünftigen Vergütungsgestaltung in Krankenhäusern mit Blick auf die geplante Erweiterung des AOP-Katalogs

Erkenntnisse aus dem Gutachten

Laut dem Gutachten erbringen im Jahr 2020 die Krankenhäuser 23 Prozent der Eingriffe im Bereich des ambulanten Operierens, die wesentlichen Leistungserbringer sind dabei Krankenhäuser mit über 600 Betten. 

Die Vergütung des EBM hat aus Sicht der Studienautoren jedoch „grundlegende Nachteile“ im Vergleich zur DRG-Systematik, so werde der EBM nicht regelhaft auf Basis von Ist-Kosten aktualisiert, es sei kein „lebendes System“, sondern weitestgehend starr und von normativen Vorgaben geprägt. Zudem würdige der EBM in der Vergütung nicht, dass der ambulante Krankenhausbereich und der vertragsärztliche Bereich strukturelle Unterschiede aufweisen würden. So unterscheide sich das Qualifikationsniveau des Krankenhauspersonals deutlich vom vertragsärztlichen Bereich, zum Beispiel hochqualifizierte Pflegekräfte im ambulanten Krankenhausumfeld statt medizinischer Fachangesteller. Zudem würde die ständige Erreichbarkeit von Krankenhäusern als zentraler Bestandteil der postoperativen Eingriffe nicht nur von Krankenhäusern, sondern auch von niedergelassenen Operateuren genutzt. Laut dem DKI-Gutachten gibt es Hinweise darauf, dass ambulante OP-Zentren bei postoperativen Komplikationen auf die Kliniken verweisen würden. Auch dieser Punkt ist der Vergütung nicht zusätzlich berücksichtigt.

Bis zu 67 Prozent ungedeckte Kosten

Die Unterfinanzierung variiert je nach Leistung, liegt jedoch für fast alle betrachteten Leistungen (12 von 14) im zweistelligen Prozentbereich. Die Diagnostische Urethrozystoskopie (OPS-Code 1-661) weist mit 67 Prozent den höchsten Anteil nicht gedeckter Kosten auf, gefolgt von der Adenotomie (OPS 5-285.0) mit 59 Prozent. Absolut betrachtet entsteht hier mit 403,83 Euro auch der größte Verlust. Lediglich bei zwei der ausgewerteten Eingriffe (OPS-Code 5144a/Extrakapsiläre Extraktion der Linse sowie OPS-Code 5-897.0/Exzision und Rekonstrukion eines Sinus pilondialis) liegen die Erlöse über den Kosten. Der Überschuss liegt durchschnittlich bei 6,82 Euro bzw. 135,56 Euro.

Allein die Höhe der ermittelten Personalkosten des Ärztlichen Dienstes, des Pflegedienstes sowie des medizinisch-technischen Dienstes einer diagnostischen Koloskopie – hier wurden für das Gutachten die meisten Fälle ausgewertet (3498) – würden bereits die durch den EBM erzielbaren Erlöse übersteigen, was zu einer durchschnittlichen Kostendeckung von zwölf Prozent allein in diesem Bereich führe. Hinzu kommen Defizite aus anderen Bereichen der Personalkosten, Sachkosten sowie infrastruktureller Kosten. 

Mehr Unterstützung für die Ambulantisierung

Nach Ermessen der Studienautoren ist eine Vergütungslogik, die allen Leistungserbringern gerecht wird, vonnöten. Eine systematische Benachteiligung elementarer Leistungserbringer sei nicht zielführend. Insgesamt müssten die strukturellen Unterschiede berücksichtigt, oder die Defizite „durch ergänzende Leistungsvergütungen für Krankenhäuser“ aufgefangen werden, heißt es. Da auch weitere Vergütungsbestandteile, wie etwa die Sachmittel, mit bestehenden Regelungen nicht sachgerecht refinanziert oder überhaupt vergütet werden, sei eine Anpassung der AOP-Regelungen dringend notwendig. 

Aus Sicht der DKG ist der EBM nicht zur Vergütung der AOP-Leistungen in den Krankenhäusern geeignet. „Ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus auskömmlich zu vergüten, ist dringend nötig, um die Ambulantisierung im Krankenhaus nachhaltig zu unterstützen und zu beschleunigen“, so der DKG-Vorstandsvorsitzende Dr. Gerald Gaß.

Quelle: Luisa-Maria Hollmig 2022. Thieme