Im ersten Integrierten Notfallzentrum Deutschlands probt das Marienkrankenhaus in Hamburg die Zukunft. Nach einem Jahr hat sich die intersektorale Zusammenarbeit an einem gemeinsamen Tresen bewährt – und die Notaufnahme deutlich entlastet. Doch noch läuft nicht alles reibungslos zwischen den Sektoren.

Das Integrierte Notfallzentrum steht Notfallpatienten rund um die Uhr offen.

Um sich die Zukunft der Notfallversorgung besser vorstellen zu können, lohnt sich der Blick nach Hamburg. Statt des üblichen Nebeneinanders von ambulanten und stationären Versorgungsstrukturen führt im Marienkrankenhaus ein gemeinsamer Tresen zu einer besseren Patientensteuerung. Der Tresen ist Teil des ersten sogenannten Integrierten Notfallzentrums (INZ) in Deutschland. Das katholische Marienkrankenhaus und die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Hamburg sind die Träger und kümmern sich rund um die Uhr darum, dass Notfallpatienten die für sie richtige Versorgung erhalten – entweder ambulant oder stationär. 

Die Zusammenarbeit vom Marienkrankenhaus und der KV ist schon ein Vorbild für das, was wir im Bund anstreben.Ende Juni besuchte der Bundesgesundheitsminister das Integrierte Notfallzentrum am Marienkrankenhaus. Er sprach von einer „Blaupause“ für die anstehende Notfallreform. 

Im Juni 2022 wurde das INZ eröffnet, die Bilanz nach einem Jahr spricht für sich: Das Zentrum für Notfall- und Akutmedizin (ZNA) konnte in diesem Zeitraum um 24 Prozent entlastet werden. Das war vor allem durch die Umleitung leichter Patientenfälle in andere Versorgungsstrukturen möglich. Bundesgesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach zeigte sich bei einem Besuch Ende Juni beeindruckt und nannte das INZ „Blaupause“ für die Notfallreform, die im Gesundheitswesen noch ansteht. „Die Zusammenarbeit vom Marienkrankenhaus und der KV ist schon ein Vorbild für das, was wir im Bund anstreben“, sagte Lauterbach.

Jede Notaufnahme in Deutschland macht ein Millionen-Minus

Dass hier etwas passieren muss, steht außer Frage. Seit Jahren ächzen Notaufnahmen unter immer mehr Fällen. Von 2009 bis 2019 hat die Zahl der im Krankenhaus behandelten Notfallpatienten von 14,9 Millionen auf 19,1 Millionen zugenommen, was einem Plus von 28 Prozent entspricht. Dabei müssen längst nicht alle Patienten stationär versorgt werden. „Der Großteil der Patienten die wir hier versorgen, fast zwei Drittel, sind ambulante Patienten“, sagt Dr. Michael Wünning, Chefarzt im ZNA am Marienkrankenhaus. Eigentlich würden diese Fälle nicht in den derzeitigen Aufgabenbereich von Krankenhäusern fallen – abgewiesen werden hilfesuchende Patienten natürlich trotzdem nicht.

Das hat seinen Preis: Die Rahmenbedingungen für die Notfallversorgung sind ohnehin herausfordernd – Personalmangel, Schichtdienste, eine hohe Arbeitsbelastung für das Krankenhauspersonal. Jeder ambulante Fall in der Notaufnahme sorgt für eine weitere Arbeitsverdichtung. Außerdem rechnet sich die Notfallversorgung für Krankenhäuser nicht. Bei 35 bis 45 Euro liegen die durchschnittlichen Kosten für eine nicht-stationäre Behandlung, die von den Krankenkassen übernommen werden. Im Krankenhaus fallen für die Vorhaltung der Leistungen jedoch durchschnittliche Kosten von 135 Euro an, zumindest war dies der Durchschnittswert vor der Inflation.

Das heißt, die Notfallversorgung ist defizitär. Jede Notaufnahme in Deutschland macht ein Minus im siebenstelligen Bereich. Deshalb hatten Michael Wünning und Marienkrankenhaus-Geschäftsführer Christoph Schmitz schon vor Jahren beschlossen, die Notfallversorgung neu aufzustellen.

Enge Abstimmung zwischen den Sektoren

Bereits seit 2011 streben sie eine sektorenübergreifende Medizin an. Das krankenhauseigene Medizinische Versorgungszentrum (MVZ) wurde damals in die Notaufnahme integriert. Notfallpatienten, die weniger Ressourcen bedürfen als in der klassischen schweren Notfallmedizin nötig sind, wurden dort behandelt. „In diesem Bereich verschränken sich die Sektoren, die eigentlich klar voneinander getrennt sind. Daher war es nur logisch, dass wir mit unseren Partnern das Ganze konsequent zu Ende denken“, erzählt Wünning. Der Chefarzt engagiert sich auch gesundheitspolitisch für eine bessere Notfallversorgung – als beratendes Mitglied des Vorstands der Deutschen Gesellschaft Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) sowie als Berater der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) im Themenbereich Triage. 

Wollen wir nicht mutig voranschreiten, statt einfach abzuwarten, bis der Gesetzgeber etwas entscheidet? 

Wohin es genau gehen sollte, wurde 2018 klar. In diesem Jahr veröffentlichte der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen und in der Pflege sein Gutachten zur bedarfsgerechten Steuerung der Gesundheitsversorgung. Darin wurde das Prinzip der INZ beschrieben, was als Vorlage in Hamburg diente. Noch im gleichen Jahr stand fest, dass die Notaufnahme des Marienkrankenhauses als INZ umgestaltet werden sollte. Das Vorhaben war mit den Behörden abgesprochen, erste Fördermittelbescheide für den Umbau der Notaufnahme wurden ausgestellt.

Dass dies alles so zügig in die Wege geleitet wurde, hat mit einem Umstand zu tun: Christoph Schmitz beschreibt Wünning und sich als Überzeugungstäter. Schon damals waren sie von dem Modell überzeugt und wollten die Vorschläge des Sachverständigenrats weiter vorantreiben. „Deshalb habe ich mich mit dem damaligen KV-Vorstand von Hamburg in Verbindung gesetzt und ihm gesagt: Wollen wir nicht mutig voranschreiten, statt einfach abzuwarten, bis der Gesetzgeber etwas entscheidet?“, erzählt Schmitz. 

Wir setzen an unserem INZ genau das um, was die Politik erreichen möchte – was sich aber bis jetzt sonst noch keiner zutraut. 

Die Gespräche mit der KV wurden ab 2021 geführt, insgesamt dauerte es gut ein Jahr, bis die Rahmenbedingungen schließlich feststanden. Als die Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung im Februar dieses Jahres ihre vierte Stellungnahme zur Reform der Notfall- und Akutversorgung vorlegte, formulierte sie darin unter anderem Voraussetzungen für INZ, die bereits heute am Marienkrankenhaus in der Praxis angekommen sind. „Wir setzen an unserem INZ genau das um, was die Politik erreichen möchte – was sich aber bis jetzt sonst noch keiner zutraut“, stellt Wünning fest.

Dass dies so ist, liegt unter anderem an der strikten Sektorentrennung des Gesundheitswesens. Geht es um zukünftige Versorgungsmodelle, kommt es dadurch zu einer starken Frontenbildung. Während Krankenhäuser sich schwertun, Patientenströme im eigenen Haus durch die KV steuern zu lassen, lautet ein gängiger Vorwurf des ambulanten Sektors, dass Kliniken mit ambulanten Fällen ihre Betten belegen. Auch in Hamburg waren viele Gespräche mit allen Beteiligten nötig, um das erste INZ schließlich aufzubauen. Und: Nicht nur eine enge Abstimmung und Zusammenarbeit zwischen den beiden Sektoren war eine Voraussetzung dafür, es brauchte auch die Unterstützung durch die Landesregierung. Diese komplexe Absprache auf allen drei Ebenen ist bisher nur in Hamburg gelungen, betont Wünning.

Bessere Patientensteuerung

Wie genau funktioniert nun die Patientensteuerung am INZ? Auch weiterhin erhält jeder Patient am Marienkrankenhaus das Angebot für eine medizinische Versorgung. Aber, wie es schon in der Stellungnahme der Regierungskommission heißt: Der Hilfesuchende definiert den Notfall, das System die Reaktion darauf. An dieser Stelle kommt der gemeinsame Tresen ins Spiel. Dort treffen alle Hilfesuchenden als erstes ein, und dort findet mit Hilfe der Ersteinschätzungssoftware SmED Kontakt+ nach festgelegten Standards die Triage statt: Ist die Person ein Fall für die ZNA oder für den ambulanten Bereich?

So funktioniert die Patientensteuerung am INZ.

 

Ist der Patient als ambulanter Fall eingestuft, wird er anschließend in der KV-Notfallpraxis im Krankenhaus behandelt oder erhält über die Terminservicestelle am Tresen innerhalb der nächsten 24 Stunden einen Termin bei einem niedergelassenen Hausarzt. Kann auf diesem Weg kein Termin gefunden werden, kommen die Patienten ans MVZ am Marienkrankenhaus. 

Aus Sicht des Krankenhauses bedarf es am Tresen in Fallback-Situationen immer die Einschätzung eines Arztes für klinische Notfall- und Akutmedizin. 

In der Regel ist der Tresen durch Medizinische Fachangestellte der KV besetzt, doch werden Notfallmediziner hinzugezogen, wenn es um die generelle Einschätzung von Kindern geht oder die Bewertung der Ersteinschätzungssoftware in Frage gestellt wird. Das ist für Michael Wünning ein wichtiger Punkt: „Wir sagen ganz klar: Aus Sicht des Krankenhauses bedarf es am Tresen in Fallback-Situationen immer die Einschätzung eines Arztes für klinische Notfall- und Akutmedizin.“

Bei den Patienten kommt das INZ gut an

Das Zwischenergebnis nach einem Jahr Laufzeit fällt positiv aus. Die operative Zusammenarbeit zwischen den Sektoren funktioniert. Außerdem kommt das INZ bei den Patienten gut an: Es gibt eine schnelle Einschätzung, ob eine ernsthafte Erkrankung vorliegt. Und niemand beharrt darauf, als ambulanter Fall in der Notaufnahme behandelt zu werden, wenn als Alternative ein zeitnaher Termin bei einem niedergelassenen Arzt angeboten wird. 

Wir haben in einem Jahr 24 Prozent aller Patienten herausfiltern können, die nicht in der Notaufnahme behandelt werden mussten. 

Die Patientensteuerung am Tresen zeigt eine deutliche Wirkung. Von den insgesamt 42 000 im INZ behandelten Patienten wurden 28 000, das sind 67 Prozent, am Tresen eingeschätzt. Zwar wurden nicht alle dieser 28 000 Patienten bis zum Ende durchtriagiert – entweder, weil sie Symptome einer schwerwiegenden Erkrankung aufwiesen oder weil sich im weiteren Verlauf der Untersuchung die Notwendigkeit einer Behandlung in der ZNA herausgestellt hat. Aber ein Großteil der Personen, die am Tresen die Ersteinschätzung bis zum Ende durchlaufen hatten, wurde letztlich der ambulanten Versorgung zugeordnet. „Wir haben in einem Jahr 24 Prozent aller Patienten herausfiltern können, die nicht in der Notaufnahme behandelt werden mussten. Aber ich gehe davon aus, dass wir in Zukunft noch mindestens neun Prozent mehr erreichen können“, meint Wünning.

Rettungsdienst soll eingebunden werden

Seine Einschätzung beruht darauf, dass Patienten in der Notaufnahme grundsätzlich in drei, etwa gleich große Kategorien eingeteilt werden können: Ein Drittel muss stationär behandelt werden, das sind beispielsweise Patienten mit Herzinfarkt, Schlaganfall oder schwerem Trauma. Bei einem weiteren Drittel ist unklar, ob eine stationäre Behandlung erforderlich ist. Das letzte Drittel fällt in die ambulante Versorgung und könnte daher außerhalb des Krankenhauses versorgt werden.

Um also die Zahl der ambulanten Fälle aus der Notaufnahme noch weiter reduzieren zu können, soll in Zukunft der Rettungsdienst ins Hamburger Modell integriert werden. Denn ein Drittel aller Patienten wird über diesen in die Notaufnahmen eingeliefert. Dazu finden aktuell Gespräche statt. Aber Michael Wünning gibt ebenfalls zu bedenken, dass außerdem die Ersteinschätzungssoftware am Tresen noch nachgeschärft werden muss, um eine genauere Einordnung der Patienten gewährleisten zu können.

Schwachstellen der Zusammenarbeit

Selbst, wenn die aktuellen Zwischenergebnisse vielversprechend sind – in der Zusammenarbeit beider Sektoren wurden auch Schwachstellen sichtbar. Die digitale Vernetzung der Sektoren ist wichtig: Wird ein Patient aus der Notfallpraxis der KV an die ZNA weitergeschickt beziehungsweise sind Folgebehandlungen erforderlich, sollten ebenfalls dessen medizinische Daten verfügbar sein. Dem stehen bislang verschiedene Hürden im Weg.  

Zum einen unterscheiden sich die IT-Systeme der KV am Tresen, des Notfallinformationssystems und des MVZ voneinander. Da ist man bereits auf der Suche nach technischen Lösungen. Zum anderen erschweren fehlende rechtliche Rahmenbedingungen die intersektorale Zusammenarbeit. Es braucht eine schnelle und schlanke Lösung dafür, den Datenschutz für Patienten von Anfang an über alle Sektoren hinweg berücksichtigen zu können. Und, welches Problem ebenfalls juristisch noch nicht geklärt werden konnte: Möchte die KV-Notfallpraxis am Krankenhaus zum Beispiel Laborleistungen oder radiologische Leistungen einkaufen, ist das aktuell medicolegal nicht möglich.

Niedergelassene müssen tatsächlich Termine einstellen

Eine weitere Baustelle: Die Terminservicestelle der KV stößt an ihre Grenzen. Das System funktioniert nur, wenn niedergelassene Ärzte tatsächlich Termine einstellen. Ist dies nicht der Fall, können Patienten nicht entsprechend ambulant versorgt werden. Das verdeutlichen die bisherigen Erhebungen am Marienkrankenhaus: 94 Prozent der ambulanten Fälle, die eigentlich extern versorgt werden sollten, landeten letztendlich im krankenhauseigenen MVZ. Nur für sechs Prozent der Fälle konnten Arzttermine über das KV-System vermittelt werden. Das Problem ist ersichtlich, die KV arbeitet an der Verbesserung der Situation. 

Unser Modell ist im Prinzip ein Brennglas auf die Sektoren sowie die Versorgungsproblematik in unserem Land. 

Ein weiteres Manko besteht darin, dass es noch nicht möglich ist, Facharzttermine zu vermitteln. Dabei suchen häufig gerade solche Patienten in der Notaufnahme Hilfe, die bereits seit Monaten auf Termine bei Fachärzten warten. „Unser Modell ist im Prinzip ein Brennglas auf die Sektoren sowie die Versorgungsproblematik in unserem Land“, kommentiert das Christoph Schmitz. Die Schwierigkeiten, die sich im Kleinen am INZ zeigen, kommen so auch im gesamten Gesundheitswesen vor. Das ist auch Michael Wünning bewusst: „Man kann dieses Projekt INZ nie losgelöst von der Gesamtversorgungslage sehen. Wir versuchen, Probleme der Notfallversorgung an unserem Haus zu lösen – mit dem Wissen, dass wir nur ein Teil der Versorgungsrealität sind, der dabei mitgedacht und geändert werden muss.“

Zi warnt vor Engpässen in der Versorgung

Deshalb soll in Zukunft in einer Studie untersucht werden, inwieweit sich das INZ auf die Versorgungslage im unmittelbaren Umfeld auswirkt. „Unser Fokus als Krankenhaus liegt darauf, gute Erkenntnisse zu gewinnen, die die Politik nutzen kann, um Gesetze zu verbessern“, sagt Schmitz. Das soll dazu beitragen, die Debatte um die Notfallversorgung mit Fakten zu versachlichen.

Tatsächlich gibt es durchaus kritische Stimmen zu den INZ. Das Zentralinstitut für Kassenärztliche Versorgung (Zi) hatte im Mai 2023 berechnet, dass die reguläre Versorgung im ambulanten Bereich beeinträchtigt würde, sollten – wie von der Regierungskommission vorgeschlagen – deutschlandweit vor allem an Häusern der Notfallversorgungsstufen zwei und drei, und bei regionalem Bedarf auch an Häusern der Basis-Notfallversorgung, INZ errichtet werden. Denn um die Notaufnahmen zu entlasten, sind an diesen Häusern KV-Bereitschaftspraxen vorgesehen. Laut Zi käme es dann allerdings zu Engpässen in der ambulanten Versorgung, weil täglich rund 600 Praxen geschlossen werden müssten, um die Bereitschaftspraxen im Krankenhaus zu besetzen. 

Wir versorgen Patienten, die eigentlich im ambulanten System versorgt werden müssten. 

Zi-Vorstandschef Dr. Dominik von Stillfried warnte in diesem Zusammenhang vor einem gefährlichen Sogeffekt weg von der Regelversorgung hin zur Notfallversorgung. „Die zwangsläufige Folge wäre, dass die Notfallversorgung wieder überlastet wird.“ Die medizinische Notfallbehandlung müsse etwas Besonderes für echte Notfälle bleiben, mahnte von Stillfried. Das spiegelt aber schon lange nicht mehr die Realität in den Krankenhäusern wider. Für Michael Wünning führen nicht die INZ zu einer Verschlechterung der ambulanten Versorgung, vielmehr werde durch sie lediglich aufgezeigt, wo bereits heute Lücken im System bestehen: „Wir versorgen Patienten, die eigentlich im ambulanten System versorgt werden müssten. Es ist richtig: Durch die Errichtung von INZ kommt es zur Allokation von Ressourcen, weg von den Praxen hin ins Krankenhaus – von Ärzten, die insgesamt betrachtet nicht ausreichen. Dass dies so ist, hat allerdings nichts mit den Krankenhäusern zu tun.“

Umfangreicher Umbau geplant

Auch für Christoph Schmitz gibt es keine Alternative zum INZ, denn es beende das Triage-Pingpong zwischen den Sektoren, das auf dem Rücken der Patienten ausgetragen werde. „Der gemeinsame Tresen ist der zentrale Anlaufpunkt, der zum frühestmöglichen Zeitpunkt den für den Patienten geeigneten Weg bahnt. Der Patient steht bei uns, wie von Minister Lauterbach und den Ländern gefordert, im Mittelpunkt – und zwar im besten Verhältnis von Aufwand und Nutzen.“

Auf den bisherigen Erfolgen wollen sie sich im Marienkrankenhaus nicht ausruhen. Zum Start des INZ im vergangenen Jahr wurden Bestandsräumlichkeiten umgewidmet und baulich leicht angepasst, um Tresen und KV-Notfallpraxis betreiben zu können. Im September wird nun ein umfangreicher Umbau bei laufendem Betrieb erfolgen. Die Kosten dafür liegen bei fast neun Millionen Euro. Dabei handelt es sich nicht um eine bloße Erweiterung der ZNA, sondern die Abläufe des INZ werden in der neuen Raumstruktur berücksichtigt.

Beirat soll Impulse geben

Außerdem wird gerade ein Beirat gegründet. Dessen Mitglieder – es wurden namhafte Vertreter der Kassen, KV, Expertenkommission und Politik angefragt – sollen Impulse zur Weiterentwicklung des INZ geben. Der Beirat wird kritischer Ratgeber, sozusagen Sparringspartner, sein und den regelmäßigen, monatlichen Austausch der Projektpartner ergänzen. Das Ziel: die moderne, sektorenübergreifende Notfallversorgung verfeinern.

Denn die Situation wird sich durch den Fachkräftemangel und aufgrund des demografischen Wandels weiter verschärfen. Deshalb muss gegengesteuert werden. Das INZ scheint eine gute Option zu sein. „Alle Notaufnahmen hatten im letzten Jahr eine Steigerung der Patientenkontaktzahlen zwischen fünf und sieben Prozent. Wir haben es durch unsere Strukturen geschafft, auf dem gleichen Stand zu bleiben, diese Steigerung abzufedern“, sagt Michael Wünning. Für ihn hat das Hamburger Konzept die Bewährungsprobe eindeutig bestanden.

Quelle: Aileen Hohnstein 2023. Thieme.