Krankenhausreform – Warum Kliniken mit der Ambulantisierung warten sollten

Krankenhausreform und Ambulantisierung stellen die deutschen KrankenhĂ€user vor neue Herausforderungen. Manuel Berger, GeschĂ€ftsfĂŒhrer von consus.health, erklĂ€rt, was auf die Unternehmen zukommt und wie sie sich gezielt darauf vorbereiten sollten.

Bundesgesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach setzt bei der geplanten Krankenhausreform stark auf die Ambulantisierung vieler medizinischer Leistungen. Damit wird sich auch die Finanzierung der Einrichtungen erheblich verĂ€ndern. Im Interview mit kma erklĂ€rt Manuel Berger, GeschĂ€ftsfĂŒhrer von consus.health, wie die KrankenhĂ€user sich darauf vorbereiten können.

Herr Berger, Sie raten Kliniken, mit der Umstellung auf die Ambulantisierung noch zu warten. Warum?

Manuel Berger: Mit der Krankenhausreform Ă€ndert sich die Finanzierung der Gesundheitseinrichtungen. KĂŒnftig werden die KrankenhĂ€user zu 60 Prozent ĂŒber eine Vorhaltepauschale finanziert, die restlichen 40 Prozent erwirtschaften sie mit einer fallbezogenen VergĂŒtung. Als Berechnungsgrundlage fĂŒr die Vorhaltepauschale dient die Zahl der stationĂ€ren FĂ€lle rĂŒckwirkend fĂŒr die letzten zwei Jahre. Einerseits wissen wir noch nicht, wann die Vorhaltepauschale in Kraft tritt – geplant ist aktuell, dass sie ab 2027 erstmals wirken soll. Andererseits sollen die HĂ€user bereits jetzt auf die Ambulantisierung umstellen. Mit jeder ambulanten Operation reduziert sich jedoch die Zahl der stationĂ€ren FĂ€lle. Je frĂŒher ein Krankenhaus umstellt, desto geringer wird die kĂŒnftige Vorhaltepauschale ausfallen.

Zur Person

Manuel Berger ist seit 2019 GeschĂ€ftsfĂŒhrer bei der Unternehmensberatung consus.health. Zuvor war er beim Klinikkonzern Helios unter anderem RegionalgeschĂ€ftsfĂŒhrer und fĂŒr 13 Kliniken verantwortlich und auch GeschĂ€ftsfĂŒhrer fĂŒr die ambulante Versorgung mit 550 KV-Sitzen.

Wie sollten sich die KrankenhÀuser verhalten?

Medizinisch wĂ€re es natĂŒrlich sinnvoll, bereits jetzt zu ambulantisieren. Aus ökonomischer Sicht sollte jetzt alles vorbereitet werden und der Umstieg in der Sekunde erfolgen, in der die Vorhaltepauschale fĂŒr das Krankenhaus feststeht. 

KrankenhĂ€user werden fĂŒr ambulante FĂ€lle weniger Geld erhalten als fĂŒr die stationĂ€ren. Diejenigen, die die Ambulantisierung umsetzen, werden finanziell ein massives Problem bekommen. 

Werden die KrankenhÀuser durch die Reform weniger Geld erwirtschaften?

Die VergĂŒtung der ambulanten FĂ€lle erfolgt mittels sogenannter Hybrid-DRGs. Einer Studie des DKI aus dem Jahr 2022 zufolge liegt die Höhe der VergĂŒtung einer Hybrid-DRG um ein Drittel niedriger als bei einer stationĂ€ren DRG. Da die KrankenhĂ€user fĂŒr die ambulanten FĂ€lle weniger Geld erhalten als fĂŒr die stationĂ€ren, werden diejenigen, die die Ambulantisierung umsetzen, finanziell ein massives Problem bekommen. Hinzu kommt, dass ein Krankenhaus eine teurere Kostenstruktur hat als das erfolgreichste ambulante OP-Zentrum, das ich kenne.

Wie sollten sich die KrankenhÀuser auf die Ambulantisierung vorbereiten?

Es muss bauliche und organisatorische VerĂ€nderungen geben. In manchen ambulanten OP-Zentren ist zum Beispiel der Empfangsbereich so gestaltet, dass die Aufnahmekraft ĂŒber die Schulter des ankommenden Patienten in den Aufwachraum schaut und dort bei Bedarf mithelfen kann. So etwas ist bei der stationĂ€ren Behandlung von Patienten in keiner Klinik vorstellbar. Dort ist der Aufwachraum meist komplett getrennt vom Empfangsbereich und von außen nicht erreichbar. Das ambulante OP-Zentrum spart an dieser Stelle einen Mitarbeiter ein. Und so setzt sich das fort. Ambulante OP-Zentren arbeiten deshalb mit einer völlig anderen Kostenstruktur als KrankenhĂ€user.

Ambulante und stationÀre Eingriffe werden am besten rÀumlich voneinander getrennt?

Darauf wird es in manchen FĂ€llen hinauslaufen. NatĂŒrlich sind Kompromisse denkbar. Bei einem Krankenhaus mit zehn stationĂ€ren OP-SĂ€len zum Beispiel wĂŒrde das bedeuten, dass zwei OP-SĂ€le abgetrennt werden und einen eigenen Zugang erhalten. Die ambulanten Patienten können so schnell hinein und wieder hinaus geschleust und auf diese zwei OP-SĂ€le gebĂŒndelt werden. Durch diese Maßnahme schafft das Krankenhaus ein ambulantes Umfeld. In einem ambulanten OP-Zentrum wird auch die Narkose nicht so lange vorbereitet und der Arzt steht nur noch im OP-Saal und operiert einen Patienten nach dem anderen. Solche Strukturen kann ich theoretisch auch in einem Krankenhaus schaffen. Aber das ist baulich nicht immer einfach. 

Es muss ein Umdenken erfolgen. Die ambulante Leistung in einer Klinik muss in Zukunft genauso erbracht werden wie in einem ambulanten OP-Zentrum. 

Bauliche Maßnahmen allein werden aber nicht reichen…

Genau. Es muss auch ein Umdenken erfolgen. Die ambulante Leistung in einer Klinik muss in Zukunft genauso erbracht werden wie in einem ambulanten OP-Zentrum. FĂŒr die Mitarbeiter wird es nicht einfach werden, nach so vielen Jahren umzuschalten vom stationĂ€ren Umfeld mit komplexen FĂ€llen, die die gesamte Struktur eines Krankenhauses benötigen, auf einen ambulanten Patienten, der das nicht braucht. Ich bin ĂŒberzeugt davon, dass das in der Praxis nur mit weitgehend getrennten Strukturen funktionieren wird. Hinzu kommt eine Art von Rosinenpickerei der ambulanten OP-Zentren. Diese suchen sich die unkomplizierten FĂ€lle heraus. Die Patienten sind zumeist jĂŒnger und gesĂŒnder. Die komplikativen FĂ€lle, die drohen stationĂ€r zu werden, ĂŒberlassen sie den KrankenhĂ€usern. Ich befĂŒrchte, dass die Mischstruktur mit ambulanten und stationĂ€ren Patienten nicht funktionieren wird und im Zweifelsfalle dazu fĂŒhrt, dass die KrankenhĂ€user noch mehr Defizite machen.

Die Reform soll dazu fĂŒhren, dass sich kleinere KrankenhĂ€user fachlich spezialisieren. Werden diese Einrichtungen in Zukunft nur noch ambulant arbeiten?

Ganz so einfach ist es nicht. Auch in Zukunft kommen nicht nur die komplizierten FĂ€lle fĂŒr eine stationĂ€re Behandlung infrage. Bei einer Hernien-OP, die eigentlich immer ein relativ kleiner Eingriff ist, können Kontextfaktoren dazu fĂŒhren, dass eine stationĂ€re Behandlung erforderlich ist. Hierbei handelt es sich auch oftmals um soziale Faktoren. Das ist zum Beispiel bei Patienten mit einem hohen Pflegegrad der Fall, die motorisch eingeschrĂ€nkt sind oder sich nicht selbst verpflegen können. Deshalb wird es auch kĂŒnftig medizinisch nicht so komplexe FĂ€lle geben, die noch von kleinen KrankenhĂ€usern behandelt werden. Es wird nicht alles gleich zum Maximalversorger oder zur Uniklinik gehen. Ich gehe grundsĂ€tzlich davon aus, dass die ambulanten Anbieter mehr machen und die einfachen Patienten abfangen, und in den KrankenhĂ€usern dann tendenziell diejenigen mit mehr Komplikationen und die schwierigeren Patienten verbleiben.

Welche Auswirkungen hat die Ambulantisierung auf den FachkrÀftemangel in der Medizin?

Ein gutes Beispiel ist Nordrhein-Westfalen. Dort gibt es bereits die Leistungsgruppen fĂŒr ambulante Operationen. Der Leistungskatalog ist gerade in der Abstimmung und noch nicht in Kraft getreten. Aber die Ärzte schauen natĂŒrlich darauf. Ein Chirurg möchte auch einmal einen großen Eingriff machen. Der bewirbt sich dann nicht mehr in einem Haus, das nur noch kleinteilige Chirurgie macht. Das heißt, Bewerber fragen jetzt schon bei den HĂ€usern nach, welche Leistungsgruppen es kĂŒnftig geben wird. Tendenziell haben es bereits jetzt die großen KrankenhĂ€user leichter, Personal zu finden. Das wird sich fortsetzen.

Der Druck auf die kleineren HĂ€user wird steigen?

Ja. Es wird gesagt, die kleinen KrankenhĂ€user mĂŒssten sich verĂ€ndern. Wir haben viele kleine KrankenhĂ€user als Kunden, die dazu auch bereit wĂ€ren. Aber wie sollen sie sich verĂ€ndern? Im Gesetz zur Krankenhausreform steht zum Beispiel drin, dass ein Krankenhaus zur Level-1i-Klinik und damit zu einem sektorĂŒbergreifenden Versorger werden kann. Nur die Finanzierung dafĂŒr ist noch nicht festgelegt. Die HĂ€user können so nicht planen. Und sie können auch nicht von einer Handvoll Hybrid-DRGs leben.

Quelle: Dr. Michael Lang, freier Journalist  2024 Thieme